είσοδος

Η Ενδοσκοπική Χειρουργική της Ρινός και των Παραρρινίων Κόλπων

11 Μαϊου 2016 | 0
Η ενδοσκοπική χειρουργική στον τομέα της Ρινολογίας αποτέλεσε τη σημαντικότερη
εξέλιξη σε όλη την ειδικότητα της Ωτορινολαρυγγολογίας κατά τις τελευταίες
δεκαετίες, και αυτό γιατί  

1. Aκολουθεί την τάση της σύγχρονης εποχής στη Χειρουργική με τις ελάχιστα
παρεμβατικές (minimally invasive) επεμβάσεις, 
2. Aναδιαμόρφωσε την αντίληψη της επιστημονικής κοινότητας πάνω στη
λειτουργία, τη φυσιολογία και -τελικά- την παθοφυσιολογία της ρινός και των
παραρρίνιων κόλπων της και 
3. Προσφέρει ελαττωμένη νοσηρότητα χωρίς πόνο, εξωτερικές τομές, οίδημα και
εκχυμώσεις προσώπου και τραχήλου, με συνεπακόλουθες την εξαιρετικά
σύντομη νοσηλεία μιας ημέρας και την ταχύτατη επάνοδο του ασθενούς στην
καθημερινή δραστηριότητά του.  

Η ενδοσκοπική χειρουργική της ρινός και των παραρίνιων κόλπων (ESS: Endoscopic
Sinus Surgery) συχνά αναφέρεται και ως FESS (functional ESS) με την έννοια της
λειτουργικής αποκατάστασης του ρινικού βλεννογόνου και ταυτόχρονα την ελάχιστη
μετεγχειρητική νοσηρότητα. Η ενδοσκοπική χειρουργική της ρινός ξεκίνησε στο Graz
της Αυστρίας με τις πρωτοπόρους εργασίες των Drs. Messerklinger και Stamberger ενώ
ο όρος FESS επινοήθηκε στις Η.Π.Α. από τον Dr. Kennedy το 1985. 
Η σύγχρονη τεχνολογία προσφέρει την απαραίτητη υποδομή για τη διενέργεια ενός
ενδοσκοπικού χειρουργείου όπως τις οπτικές ίνες, τις βιντεοκάμερες, τις οθόνες
υπερυψηλής ανάλυσης, τα ειδικά σετ εργαλείων και τον εξοπλισμό διεγχειρητικής
πλοήγησης (navigator) σε τρεις διαστάσεις επί της προεγχειρητικής αξονικής
τομογραφίας, με αποτέλεσμα την εξαιρετική ανάδειξη και χωροθέτηση -στη μοναδικά
περίπλοκη ανατομία της ρινός- κάθε λεπτομέρειας, φυσιολογικής ή παθολογικής. 
Προτού όμως ο ασθενής υποβληθεί σε οιαδήποτε επέμβαση ενδοσκοπικής
χειρουργικής πρέπει να έχει ελεγχθεί η ανατομία και η παθολογία του με τις σύγχρονες
μεθόδους απεικόνισης, και εδώ η τεχνολογία έχει συμβάλλει τα μέγιστα με τον
ενδοσκοπικό εξοπλισμό του ιατρείου (εξαιρετικά λεπτά και ευκρινή άκαμπτα και
εύκαμπτα ενδοσκόπια) καθώς και με τους υπερσύγχρονους αξονικούς και μαγνητικούς
τομογράφους (CT & MRI αντίστοιχα). Έτσι τίθεται με ακρίβεια η διάγνωση και
καθίσταται δυνατός ο απαραίτητος εγχειρητικός σχεδιασμός.  

Επειδή όμως δεν είναι σπάνιες οι βλεννογονικές διαταραχές σε ασυμπτωματικούς
ασθενείς (το 1/5 των ασυμπτωματικών ατόμων παρουσιάζουν κάποια παθολογία στην
απεικόνιση) , είναι απολύτως αναγκαίο να έχει προηγηθεί η μέγιστη φαρμακευτική
αντιμετώπιση προτού διενεργηθεί η οποιαδήποτε τομογραφική απεικόνιση
(συνηθέστερα CT). 
Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθούν ορισμένα ενδιαφέροντα σημεία (EPOS
2012) που αφορούν στο άλγος του προσώπου που συχνά ταλαιπωρεί τους ασθενείς και
τη διάγνωση-συσχέτιση με τη ρινοκολπίτιδα: 
  • Από τους 8 ασθενείς που παραπέμπονται σε ΩΡΛ λόγω άλγους στο πρόσωπο, μόνο ο ένας φέρει αιτιώδη σχέση του πόνου με ρινοκολπίτιδα. Άλγος στο πρόσωπο χωρίς άλλη ρινική συμπτωματολογία είναι σπάνιο να οφείλεται σε ρινοκολπίτιδα. 
  • Μια ρινική ενδοσκόπηση χωρίς παθολογικά ευρήματα κάνει σχεδόν απίθανη τη συσχέτιση του άλγους του προσώπου με ρινοκολπίτιδα. 
Η ρινική ενδοσκόπηση έχει μεγαλύτερη ειδικότητα από την αξονική τομογραφία πάνω στη διάγνωση της ρινοκολπίτιδας. Οι κλινικές ενδείξεις - εφαρμογές της ενδοσκοπικής χειρουργικής περιλαμβάνουν: 
  •  Oξεία(<12 εβδομάδες) και χρόνια(>12 εβδομάδες) και υποτροπιάζουσα ρινοκολπίτιδα -όπως αυτές ορίζονται επακριβώς στο πρόσφατο EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps)- είναι η φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου με συνοδές τη ρινική απόφραξη-συμφόρηση ή τις ρινικές εκκρίσεις που συνοδεύονται από άλγος-αίσθημα πίεσης στο πρόσωπο ή και υποσμία/ανοσμία ταυτόχρονα με παθολογικά ευρήματα στην ενδοσκόπηση ή/και στην αξονική τομογραφία. 
  • Ρινικοί πολύποδες 
  • Ρινικοί όγκοι (καλοήθεις και κακοήθεις) 
  • Ρινορραγία (ηθμοειδικές και σφηνοϋπερώιος αρτηρία) 
  • Απόφραξη της δακρυϊκής οδού, δακρυοκυστίτιδες (δακρυοασκορινοστομία) 
  • Εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού 
  • Αποσυμπίεση οφθαλμικού κόγχου και οπτικού νεύρου σε περίπτωση εξόφθαλμου, ενδοκογχικής αιμορραγίας και υποπεριοστικού αποστήματος 
  • Όγκοι τουρκικού εφιππίου (υπόφυσης), προσθίου και οπισθίου κρανιακού βόθρου και αποκλίματος 
  • Αφαίρεση ξένου σώματος 
  • Παροχέτευση αποστήματος 
  • Αφαίρεση βλεννογονοκήλης 
  • Ατρησία ρινικών χοανών 
  • Βαρότραυμα σπλαχνικού κρανίου χωρίς αυτό να σημαίνει ότι οι ενδείξεις αυτές δεν περιλαμβάνονται και στην κλασσική" ανοικτή χειρουργική μέθοδο.
Η ενδοσκοπική χειρουργική, όταν συνδυάζεται με ειδικότητες όπως αυτή της
Νευροχειρουργικής ή της Οφθαλμολογίας, μπορεί πραγματικά να διευρύνει
συγκλονιστικά τις δυνατότητες μιας καλά εκπαιδευμένης ομάδας ειδικών.
Οι επιπλοκές της ενδοσκοπικής χειρουργικής είναι δυνητικά σοβαρότατες και
σχετίζονται με την εγγύτητα εξαιρετικά ευγενών δομών, όπως οι οφθαλμικοί κόγχοι, τα
οπτικά νεύρα, ο εγκέφαλος, οι έσω καρωτίδες αρτηρίες. Ωστόσο, σε έμπειρα χέρια
είναι εξαιρετικά σπάνιες, ειδικότερα αν αναλογιστούμε πως η ενδοσκοπική
χειρουργική της ρινός αποτελεί μια από τις συχνότερες επεμβάσεις που εκτελούνται
σήμερα στον ιδιωτικό τομέα.  

Είναι περιττό να ειπωθεί πως απαραίτητη συνθήκη επιτυχίας κάθε ενδοσκοπικής
επέμβασης (και κάθε χειρουργικής επέμβασης γενικότερα) αποτελεί η πολύχρονη
εκπαίδευση και εξοικείωση του χειρουργού με τις τεχνικές και τις απαιτήσεις της.
Πρωτίστως όμως, καλός χειρουργός είναι μόνο ο καλός κλινικός ιατρός και αυτό γιατί η
ακριβής διάγνωση αποτελεί το πρώτο και βασικότερο κλειδί για τη μέγιστη δυνατή
επιτυχία στην αντιμετώπιση του προβλήματος του ασθενή. 

Γιάννης Επιτρόπου, Ωτορινολαρυγγολόγος, Χειρουργός Κεφαλής & Τραχήλου